تستخدم Humana أيضًا أداة الذكاء الاصطناعي بمعدل خطأ يصل إلى 90% لرفض الرعاية، حسبما تدعي الدعوى القضائية

يُزعم أن شركة Humana، وهي أحد أكبر مقدمي خدمات التأمين الصحي في البلاد، تستخدم نموذج الذكاء الاصطناعي بمعدل خطأ يصل إلى 90 بالمائة لتجاوز الحكم الطبي للأطباء وحرمان كبار السن بشكل خاطئ من الرعاية في خطط Medicare Advantage الخاصة بالشركة.

وفق دعوى قضائية قدمت يوم الثلاثاء، أن استخدام هيومانا لنموذج الذكاء الاصطناعي يشكل “مخططًا احتياليًا” يترك المستفيدين المسنين إما مع ديون طبية هائلة أو بدون الرعاية اللازمة التي تغطيها خططهم. وفي الوقت نفسه، تجني شركة التأمين العملاقة “مكاسب مالية غير متوقعة”.

الدعوى المرفوعة في المحكمة الجزئية الأمريكية في غرب كنتاكي، يقودها شخصان كان لديهما سياسة خطة Humana Medicare Advantage Plan، وقالا إنهما حرموا ظلما من الرعاية المطلوبة والمغطاة، مما أضر بصحتهما ومالهما. تسعى الدعوى إلى وضع دعوى جماعية لعدد غير معروف من المستفيدين الآخرين على الصعيد الوطني الذين قد يكونون في مواقف مماثلة. توفر Humana خطط Medicare Advantage لـ 5.1 مليون شخص في الولايات المتحدة.

هذه هي الدعوى الثانية التي تهدف إلى استخدام شركة التأمين لأداة الذكاء الاصطناعي nH Predict، والتي طورتها NaviHealth للتنبؤ بالمدة التي سيحتاج فيها المرضى إلى الرعاية بعد الإصابة الطبية أو المرض أو الحدث. في نوفمبر، تركات شخصين متوفين رفع دعوى ضد UnitedHealth– أكبر شركة تأمين صحي في الولايات المتحدة – بزعم أيضًا أنها تستخدم nH Predict لرفض الرعاية بشكل غير قانوني.

لم تستجب هيومانا لطلب آرس للتعليق على هذه القصة. وقالت يونايتد هيلث في وقت سابق إن “الدعوى ليس لها أي أساس، وسندافع عن أنفسنا بقوة”.

نموذج الذكاء الاصطناعي

في كلتا الحالتين، يدعي المدعون أن شركات التأمين تستخدم النموذج المعيب لتحديد التاريخ الدقيق لقطع مدفوعات الرعاية بعد الحالات الحادة بشكل أعمى وغير قانوني والتي يتم تغطيتها بموجب خطط الرعاية الطبية – مثل الإقامة في مرافق التمريض الماهرة ومراكز إعادة تأهيل المرضى الداخليين. يأتي النموذج المدعوم بالذكاء الاصطناعي بهذه التواريخ من خلال مقارنة تشخيص المريض وعمره وحالته المعيشية ووظيفته البدنية مع مرضى مماثلين في قاعدة بيانات تضم 6 ملايين مريض. وفي المقابل، يقدم النموذج تنبؤًا باحتياجات المريض الطبية، ومدة إقامته، وتاريخ خروجه من المستشفى.

لكن المدعين يجادلون بأن النموذج يفشل في الأخذ في الاعتبار مجمل ظروف كل مريض، وتوصيات أطبائهم، والظروف الفعلية للمريض. ويزعمون أن التوقعات صارمة وغير مرنة. على سبيل المثال، بموجب خطط Medicare Advantage، يحق للمرضى الذين لديهم إقامة في المستشفى لمدة ثلاثة أيام الحصول على ما يصل إلى 100 يوم من الرعاية المغطاة في دار رعاية المسنين. ولكن مع استخدام nH Predict، نادرًا ما يبقى المرضى في دار رعاية المسنين لأكثر من 14 يومًا قبل بدء رفض المطالبة.

على الرغم من أن عددًا قليلاً من الأشخاص يستأنفون رفض التغطية بشكل عام، فمن بين أولئك الذين استأنفوا الرفض القائم على الذكاء الاصطناعي، فإن أكثر من 90 بالمائة قد تم إلغاء الرفض، كما تقول الدعاوى القضائية.

ومع ذلك، تواصل شركات التأمين استخدام النموذج ويتم توجيه موظفي NaviHealth للالتزام بشكل وثيق بالتنبؤات المستندة إلى الذكاء الاصطناعي، مع الحفاظ على فترات الرعاية بعد الحالات الحادة في حدود 1 بالمائة من الأيام المقدرة بواسطة nH Predict. يواجه موظفو NaviHealth الذين يفشلون في القيام بذلك الانضباط والفصل من العمل. وتزعم الدعوى المرفوعة يوم الثلاثاء أن “بنك Humana يعتمد على ظروف المرضى الضعيفة، ونقص المعرفة، ونقص الموارد لاستئناف القرارات الخاطئة التي تعتمد على الذكاء الاصطناعي”.

قضايا المدعي

أحد المدعين في دعوى الثلاثاء هو جوان باروز من ولاية مينيسوتا. في 23 نوفمبر 2021، دخلت باروز، البالغة من العمر 86 عامًا، إلى المستشفى بعد سقوطها في المنزل وكسر في ساقها. وضع الأطباء ساقها في جبيرة وأصدروا أمرًا بعدم تحميلها أي وزن لمدة ستة أسابيع. في 26 نوفمبر، تم نقلها إلى مركز إعادة التأهيل لتتعافى لمدة ستة أسابيع. ولكن، بعد أسبوعين فقط، بدأ نفي تغطية هيومانا. استأنفت باروز وعائلتها هذا الرفض، لكن هيومانا أنكرت الاستئنافات، معلنة أن باروز كانت قادرة على العودة إلى منزلها على الرغم من كونها طريحة الفراش وتستخدم القسطرة.

ولم يكن أمام عائلتها خيار سوى الدفع من جيوبها. لقد حاولوا نقلها إلى منشأة أقل تكلفة، لكنها تلقت رعاية دون المستوى المطلوب هناك، وتدهورت صحتها أكثر. ونظرًا لسوء نوعية الرعاية، قررت الأسرة نقلها إلى منزلها في 22 ديسمبر/كانون الأول، على الرغم من أنها لا تزال غير قادرة على استخدام ساقها المصابة، والذهاب إلى الحمام بمفردها، ولا يزال لديها قسطرة.

المدعية الأخرى هي سوزان هاجود من ولاية كارولينا الشمالية. في 10 سبتمبر 2022، أُدخل هاجود إلى المستشفى مصابًا بعدوى في المسالك البولية، وتسمم الدم، وعدوى في العمود الفقري. وبقيت في المستشفى حتى 26 أكتوبر، حيث تم نقلها إلى منشأة تمريضية ماهرة. عند نقلها، كان لديها أحد عشر تشخيصًا لخروجها من المستشفى، بما في ذلك الإنتان، والفشل الكلوي الحاد، وحصوات الكلى، والغثيان والقيء، وعدوى المسالك البولية، وتورم في عمودها الفقري، وخراج العمود الفقري. في مركز التمريض، كانت تعاني من ألم شديد وتتناول الجرعة القصوى المسموح بها من مسكن الألم أوكسيكودون. كما أصيبت بالتهاب رئوي.

في 28 نوفمبر، عادت إلى المستشفى للحصول على موعد، وعندها ارتفع ضغط دمها، وتم إرسالها إلى غرفة الطوارئ. وهناك اكتشف الأطباء أن حالتها تدهورت بشكل كبير.

وفي الوقت نفسه، في اليوم السابق، في 27 نوفمبر، قررت هيومانا أنها سترفض تغطية جزء من إقامتها في منشأة التمريض الماهرة، ورفضت الدفع في الفترة من 14 نوفمبر إلى 28 نوفمبر. وقالت هيومانا إن هاجود لم يعد بحاجة إلى مستوى الرعاية في المنشأة شريطة أن يتم إخراجها من المنزل. دفعت الأسرة 24 ألف دولار من أموالها الخاصة لرعايتها، وحتى الآن، لا يزال هاجود في منشأة تمريض ماهرة.

بشكل عام، يدعي المرضى أن Humana وUnitedHealth يدركان أن nH Predict “غير دقيق إلى حد كبير” ولكنهما يستخدمانه على أي حال لتجنب دفع تكاليف الرعاية المغطاة وتحقيق المزيد من الأرباح. إن هذا الإنكار “منهجي وغير قانوني وخبيث وقمعي”.

تزعم الدعوى المرفوعة ضد هيومانا خرق العقد، والتعامل غير العادل، والإثراء غير العادل، وانتهاكات التأمين بسوء النية في العديد من الولايات. وهي تسعى للحصول على تعويضات عن الخسائر المالية والضائقة العاطفية و/أو الارتباك و/أو التعويض، ومنع شركة Humana من استخدام النموذج القائم على الذكاء الاصطناعي لرفض المطالبات.