شيرا فيشباخ أ طبيبة تخرجت حديثًا ، كانت تجلس في جلسة توجيهية في السنة الأولى من إقامتها الطبية عندما بدأ هاتفها في الانفجار. كان ذلك في 24 يونيو 2022 ، وكانت المحكمة العليا الأمريكية قد أصدرت للتو قرارها في دوبس ضد منظمة صحة المرأة جاكسونو إبطال الحق القومي في الإجهاض وإعادة السيطرة إلى حكومات الولايات.
كان فيشباخ في ميشيغان ، حيث دخل حظر الإجهاض الذي تم سنه في عام 1931 حيز التنفيذ على الفور. جعل هذا القانون إجراء الإجهاض جريمة يعاقب عليها بالسجن لمدة أربع سنوات ، مع عدم وجود استثناءات للاغتصاب أو سفاح القربى. كانت لحظة تقشعر لها الأبدان: إقامتها في طب التوليد وأمراض النساء ، واعتبرت إتقان إجراءات الإجهاض أمرًا ضروريًا لتدريبها.
تتذكر قائلة: “كنت أظن خلال فترة تقديم الطلبات أن هذا يمكن أن يحدث ، وأن تلقي تأكيد على ذلك كان أمرًا مدمرًا”. “لكنني تقدمت بطلب استراتيجي حيث اعتقدت أنه حتى لو لم أحصل على النطاق الكامل ، فسوف أحصل على الأقل على الدعم والموارد اللازمة لإيصال نفسي إلى مؤسسة من شأنها أن تدربني.”
دار عقلها من خلال الاحتمالات. هل سيساعد برنامجها سكانها على الانتقال إلى دولة تحمي الوصول؟ هل يمكنها التوسط في اتفاق للذهاب إلى مكان ما بمفردها ، وترتيب أسابيع من السكن الإضافي والحصول على ترخيص طبي محلي وتأمين؟ هل ستستمر في كسب راتبها إذا تركت برنامجها – وكيف ستمول حياتها إذا لم تفعل ذلك؟
في النهاية ، لم تكن بحاجة إلى المغادرة. في تشرين الثاني (نوفمبر) من ذلك العام ، وافق ناخبو ميشيغان على تعديل لدستور الولاية جعل قانون عام 1931 غير قابل للتنفيذ ، وفي أبريل من هذا العام ، ألغى الحاكم جريتشن ويتمير الحظر. لم يكن فيشباخ مضطرًا للتخلي عن الولاية لتعلم النطاق الكامل لرعاية التوليد. في الواقع ، تمحور برنامجها في جامعة ميشيغان ، حيث تقيم الآن في السنة الثانية ، لإفساح المجال للمتدربين في الولاية الحمراء.
لكن إعادة التقييم المذهلة التي خضعت لها قبل عام تقدم لمحة عن التحديات التي تواجه الآلاف من الأطباء الجدد والمحتملين. بالكاد 45 بالمائة من بين 286 برنامجًا معتمدًا لأمراض النساء والتوليد في الولايات المتحدة تعمل الآن بموجب حظر إجهاض جديد أو جديد ، مما يعني أن أكثر من 2000 مقيم سنويًا – أطباء متدربون ملتزمون بهذا التخصص – قد لا يتلقون التدريب المطلوب للحصول على ترخيص. بين الطلاب والمقيمين ، يتزايد الغضب المحتدم من الحظر. يخشى أعضاء هيئة التدريس منذ فترة طويلة أن تكون النتيجة إعادة تشكيل دائمة للطب الأمريكي ، ودفع الأطباء الجدد من الولايات الحمراء للهروب من القيود والتهديدات القانونية ، أو لحماية خياراتهم الإنجابية. سيؤدي ذلك إلى تقليل عدد الأطباء المتاحين ، ليس فقط لإجراء عمليات الإجهاض ، ولكن لإجراء فحوصات وراثية ، ورعاية حالات الإجهاض ، وولادة الأطفال ، والتعامل مع مخاطر الحمل غير المتوقعة.
تقول كيت شو ، طبيبة ورئيسة مشاركة لتعليم أمراض النساء والتوليد في ستانفورد ميديسن: “أشعر بالقلق من أننا سنشهد زيادة في معدلات اعتلال الأمهات ، بشكل مختلف ، اعتمادًا على المكان الذي تعيش فيه”. “وهذا سيؤدي فقط إلى زيادة التفاوتات الموجودة بالفعل.”
هذه الآثار ليست مرئية بعد. يمتد خط الأنابيب الذي يستقبل خريجي الطب من خلال تدريب الأطباء حوالي عقد من الزمن: أربع سنوات من الدراسة بالإضافة إلى ثلاث إلى سبع سنوات من الإقامة ، وأحيانًا مع زمالة لمدة عامين في التخصص الفرعي بعد ذلك. وبالتالي الإجراءات المتخذة ردا على دوبس القرار – الأشخاص الذين يتجنبون مدارس الدولة الحمراء أو يختارون الاستقرار في الولايات الزرقاء على المدى الطويل – قد يستغرق بعض الوقت حتى يتم ملاحظتهم.
لكن في هذا العام ، ظهرت بعض البيانات التي تشير إلى الاتجاهات القادمة. في فبراير، مجموعة من الطلاب والمقيمين وأعضاء هيئة التدريس قام باستطلاع 2063 طبيبًا مرخصًا ومتدربًا ووجد أن 82 بالمائة يرغبون في العمل أو التدريب في الولايات التي تحتفظ بإمكانية الإجهاض – و 76 بالمائة سيرفضون التقديم في الولايات التي تقيده. (عمل المجيبون في مزيج من التخصصات ؛ بالنسبة لأولئك الذين يشمل عملهم إجراء عمليات إجهاض ، ارتفعت نسبة الذين ينوون العمل حيث يظل قانونيًا فوق 99 في المائة).
ثم في أبريل ، دراسة من رابطة الكليات الطبية الأمريكية بالاعتماد على الجولة الأولى من طلبات الالتحاق ببرامج الإقامة بعد ذلك دوبس وجدت أن تطبيقات التوليد في الولايات التي تفرض قيودًا على الإجهاض تراجعت بنسبة 10 في المائة مقارنة بالعام السابق. انخفضت الطلبات المقدمة لجميع برامج التوليد بنسبة 5 في المائة. (على الصعيد الوطني ، انخفضت جميع طلبات الإقامة بنسبة 2 في المائة من 2021 إلى 2022).
في الشهر الماضي ، كشف بحثان أوليان تم تقديمهما في الاجتماع السنوي للكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد عن المزيد من الاضطرابات. في تكساس – حيث دخل القانون المقيد SB8 حيز التنفيذ في سبتمبر 2021 ، قبل تسعة أشهر دوبس– تباطأ الاتجاه التصاعدي متعدد السنوات في طلبات الحصول على إقامة النساء والتوليد بعد تمرير القانون. وفي استطلاع وطني غير ذي صلة ، قال 77 في المائة من 494 طالبًا في السنة الثالثة والرابعة من كلية الطب إن قيود الإجهاض ستؤثر على المكان الذي تقدموا فيه للحصول على الإقامة ، بينما قال 58 في المائة إنهم من غير المرجح أن يتقدموا إلى الولايات التي لديها حظر.
تم إجراء هذا الاستطلاع الأخير بواسطة أريانا تروب وكيلين “نيل” ميرمين-بونيل ، وهما طالبان في السنة الثالثة في كلية الطب بجامعة إيموري في أتلانتا – والتي تقع داخل ولاية لديها قانون “نبضات قلب الجنين” الذي يسبقه دوبس وذلك يجرم الإجهاض بعد ستة أسابيع من الحمل. يعني القانون أنه من غير المحتمل أن يشهد الطلاب في الدورات السريرية عمليات إجهاض ولن يُسمح لهم بمناقشة الإجراء مع المرضى. وهذا يعني أيضًا أنه إذا حمل أي منهما أثناء وجوده في المدرسة المتوسطة ، فلن يكون لديه هذا الخيار بأنفسهم.
قبل أن ينشروا الاستطلاع ، الصديقان أجرى تحليلا حول كيفية تأثير الحظر على مناهج كليات الطب ، باستخدام البيانات التي تم جمعها في صيف عام 2022. وتوقعوا أن 29 بالمائة فقط من طلاب الطب الذين يزيد عددهم عن 129000 طالب في الولايات المتحدة لن يتأثروا بالحظر الذي تفرضه الدولة. وقد منحهم الاستطلاع فرصة لأخذ عينات من مشاعر طلاب الطب حول هذه التطورات ، بمساعدة أعضاء هيئة التدريس. كما أسسوا منظمة غير ربحية ، متخصصو الرعاية الصحية في جورجيا من أجل العدالة الإنجابية. يقول تروب: “نحن في وضع فريد ، كأفراد في مجال الرعاية الصحية ولكن ليس بالضرورة مهنيين طبيين حتى الآن”. “لدينا بعض الحرية. لذلك شعرنا أنه يتعين علينا استخدام هذه القوة لمحاولة إحداث التغيير “.
تشكيل التوليد هو محاصرين بين القوى المتعارضة. أقر ما يزيد قليلاً عن نصف الولايات الأمريكية حظراً أو قيوداً على الإجهاض تتجاوز حدود رو ضد وايد معيار بقاء الجنين. لكن مجلس الاعتماد للتعليم الطبي للخريجين ، وهو منظمة غير ربحية تضع معايير لبرامج الإقامة والزمالة ، يطلب دائمًا أن يتعلم متدربات التوليد إجراء عمليات الإجهاض ، إلا إذا اختاروا الانسحاب لأسباب دينية أو أخلاقية. هو – هي أعادوا التأكيد على هذا الشرط بعد دوبس قرار. قد يؤدي عدم توفير هذا التدريب إلى فقدان البرنامج للاعتماد ، مما يجعل خريجيها غير مؤهلين للحصول على ترخيص.
الصراع بين ما يتطلبه الطب وقوانين الدولة يمنعه يترك الأطباء الجدد والمحتملين في الدول التقييدية يكافحون مع عدم قدرتهم على اتباع الأدلة الطبية ونواياهم الحسنة. “لقد بدأت في رعاية المرضى لأول مرة في حياتي” ، كما تقول ميرمين-بونيل ، شريكة Traub في الاستطلاع. “إن رؤية إنسان أمامك ، يحتاج إلى مساعدتك ، وعدم القدرة على مساعدته أو حتى التحدث معه حول الخيارات المتاحة أمامه – إنه شعور خاطئ من الناحية الأخلاقية.”
يتجلى هذا الإحباط بنفس القدر بين المتدربين في التخصصات الذين قد يعالجون امرأة حامل ، أو يصفون علاجات قد تعرض الحمل للخطر ، أو يهتمون بحمل خاطئ. وتشمل هذه طب الأسرة والمراهقين ، والتخدير ، والأشعة ، وأمراض الروماتيزم ، وحتى الأمراض الجلدية والصحة العقلية.
يقول مورغان ليفي ، طالبة الطب في السنة الرابعة: “أنا مهتم بشكل خاص بعلم الأورام ، وأدركت أنه لا يمكنك الحصول على المستوى الكامل لرعاية الأورام النسائية دون أن تكون قادرًا على الوصول إلى رعاية الإجهاض” في فلوريدا الذي يخطط للتقدم بطلب للحصول على إقامة التوليد. تحظر فلوريدا حاليًا الإجهاض بعد 15 أسبوعًا ؛ تم تمرير حظر آخر ، لمدة ستة أسابيع ، في أبريل ، لكن تم تأجيله بسبب الطعون القانونية. خلال ثلاث سنوات من الدراسة في كلية الطب حتى الآن ، تلقى ليفي محاضرة واحدة حول الإجهاض – في سياق الإجهاض – وعدم التعرض السريري للإجراء. تقول: “من أولوياتي التأكد من أنني أتدرب”.
لكن الالتحاق ببرنامج تدريبي يشجع على ممارسة الإجهاض أصعب مما يبدو. طلب الإقامة هو عملية تعتمد على الخوارزمية حيث يسرد الخريجون برامجهم المفضلة ، ويقوم أعضاء هيئة التدريس بترتيب المتدربين الذين يريدون تدريسهم. لسنوات ، كان عدد المتقدمين أكبر من عدد المساحات – وهذا العام ، كما في الماضي ، برامج التوليد وأمراض النساء تملأ تقريبا كل فتحاتهم. ما يعنيه ذلك ، وفقًا لأعضاء هيئة التدريس ، هو أن بعض المتقدمين سينتهي بهم الأمر إلى حيث لا يريدون أن يكونوا.
يقول فينيت أرورا ، عميد التعليم الطبي في كلية بريتزكر للطب بجامعة شيكاغو والمؤلف الرئيسي في الاستطلاع الذي نُشر في فبراير: “يبذل الطلاب والمتدربون تفضيلاتهم ، لكنهم بحاجة أيضًا إلى الحصول على مكان تدريب”. “هل سيتخلى عن مكان التدريب بسبب دوبس؟ هذه مهمة صعبة ، خاصة في مجال تنافسي. لكن هل سيكونون سعداء بذلك؟ وهل يريدون البقاء هناك لفترة طويلة؟ “
هذا ليس سؤالا افتراضيا. وفقا لجمعية الكليات الطبية ، أكثر من نصف السكان البقاء لممارسة في الولايات حيث تدربوا. لكن من المعقول أن نسأل عما إذا كانوا سيشعرون بهذا الولاء إذا حُرموا من التدريب أو أُجبروا على الانتقال. “إذا كان جزء من 80 في المائة من الأشخاص الذين يفضلون الممارسة والتدريب في الولايات التي ليس لديها حظر للإجهاض يتابعون تلك التفضيلات ، فإن تلك الدول التي تفرض حظرًا على الإجهاض – والتي غالبًا ما تعاني من نقص في القوى العاملة بالفعل – ستكون يقول أرورا.
تحليل ACOG يقدر في عام 2017 أن نصف المقاطعات الأمريكية ، التي تضم 10 ملايين امرأة ، ليس لديها ممارسة لأمراض النساء والتوليد. عندما شركة تكنولوجيا الرعاية الصحية Doximity فحص أعباء العمل النسائية في عام 2019 ، كانت سبع من المدن العشر التي حددتها على أنها تضم أعلى أعباء عمل تقع في دول أصبحت الآن شديدة التقييد. من المرجح أن يتفاقم هذا النقص إذا انتقل أطباء جدد إلى ولايات يشعرون فيها بالأمان. توقعت شركة Manatt Health القانونية والاستشارية في أ ورقة بيضاء الخريف الماضي: “التأثير على الوصول إلى جميع رعاية أمراض النساء والتوليد في مناطق جغرافية معينة قد يكون كارثيًا.”
الكلية تكافح لحل عدم التوافق بين متطلبات الترخيص والمحظورات التي تفرضها الدولة من خلال تحديد طرق أخرى يمكن للمقيمين من خلالها التدريب. إنهم يرون أنه يحمي سلامة الممارسة الطبية. “يجب أن يكون أي طبيب نسائي قادرًا على إفراغ الرحم في حالات الطوارئ والإجهاض والإجهاض ومضاعفات الحمل أو المشاكل الطبية الكبيرة” ، كما تقول جودي شتاينور ، وهي نائبة رئيس قسم تعليم النساء والتوليد في جامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو.
Steinauer يوجه برنامج كينيث جيه ريان للتدريب على الإقامة، وهي محاولة عمرها 24 عامًا لتثبيت وتعزيز التدريب على الإجهاض السريري. حتى قبل دوبس ، كان من الصعب تحقيق ذلك: في عام 2018 ، قدر Steinauer وزملاؤه ذلك الثلثين فقط من برامج الإقامة لأمراض النساء والتوليد جعلها روتينية ، على الرغم من متطلبات الاعتماد – وأنه في أي مكان من 29 إلى 78 في المائة من السكان لم يتمكنوا من إجراء أنواع مختلفة من الإجهاض بكفاءة عندما تركوا التدريب. في عام 2020 ، وثق باحثون من جامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو وجامعة كاليفورنيا في بيركلي أن 57 بالمائة من هذه البرامج يواجهونها القيود التي تضعها المستشفيات الفردية أكثر تطرفًا من تلك التي حددتها الدول.
قبل دوبس ، توسط برنامج رايان في عمليات النقل الفردية التي تتيح للمتدربين الانتقال مؤقتًا إلى مؤسسات أخرى. تعمل الآن على إعداد اتفاقيات برنامج إلى برنامج بدلاً من ذلك ، لأن الخدمات اللوجستية اللازمة للزيارة للتناوب – نوع الترتيبات التي تخيلها فيشباخ بدوار قبل عام – أكثر تعقيدًا مما يمكن لمعظم الناس إدارته بمفردهم. وليس فقط على المتدرب الزائر: تقوم البرامج بالفعل بإجراء حسابات دقيقة لعدد المتدربين الذين يمكنهم استقبالهم بالنظر إلى عدد المرضى القادمين إلى مؤسساتهم وعدد مرشدي هيئة التدريس.
تمكنت أماكن قليلة فقط من إضفاء الطابع المؤسسي على “الدورات الخارجية” ، حيث يتم فيها مواءمة مراحل الاعتماد ووقت التدريب والتمويل مع المؤسسات الأخرى. توشك كلية الطب بجامعة أوريغون للصحة والعلوم على افتتاح برنامج رسمي يقبل من 10 إلى 12 مقيمًا من الولايات المقيدة لمدة شهر على مدار عام. لا تفرض ولاية أوريغون أي قيود على الإجهاض ، ودعم كل من المقيمين الحاليين في مدرسة الطب والمؤسسة الخيرية بالجامعة هذه الخطوة.
“أنا قلق للغاية بشأن وجود جيل مستقبلي يعرف كيفية توفير رعاية الإجهاض الآمنة – لأن الإجهاض لن يزول أبدًا ؛ تقول أليسا كولويل ، التي تشرف على البرنامج الجديد وهي أستاذة مساعدة في طب التوليد وأمراض النساء: “أن تصبح غير قانوني لا يؤدي إلا إلى جعله أقل أمانًا”. “سيكون هناك مرضى سيستخدمون طرقًا غير آمنة لأنه لا يوجد بديل آخر. وسيتم وضع مقدمي الخدمة في سيناريوهات مفجعة ومدمرة لمشاهدتها “.
مجلس الاعتماد تتطلب الآن برامج لا يمكنها تدريب سكانها على الإجهاض لدعمهم في السفر إلى مكان آخر. ولكن حتى في المدارس التي تحاول استيعاب أكبر عدد ممكن من المتعلمين ، يمكن للمتدربين الحضور لمدة شهر واحد فقط – وهو الحد الأقصى الذي يمكن أن تتحمله البرامج المسجلة بالكامل في الدول الآمنة. بعد ذلك ، يجب عليهم العودة إلى ديارهم ، وتركهم أقل تدريبًا من نظرائهم. وبينما يتطلع أعضاء هيئة التدريس إلى الأمام ، فإنهم يخشون دوامة بطيئة من تدهور المعرفة التوليدية.
هذا ليس تخيليًا: بالفعل ، أظهرت الأبحاث أن الأطباء الممارسين في الحالات الحمراء كذلك أقل احتمالا للعرض الإجراءات المناسبة والقانونية لمعالجة حالات الإجهاض. بمعنى آخر ، يؤدي تلقي التدريب على الإجهاض إلى تحسين الرعاية الطبية لفقدان الحمل.
“في النهاية ، لا أعتقد أن هناك قدرة على تدريب كل مقيم يرغب في التدريب” ، كما تقول تشاريس لودر ، الأستاذة المساعدة في طب النساء والتوليد في كلية الطب بجامعة ميشيغان ، والتي تدير البرنامج الذي يتدرب فيه فيشباخ. “لذا سيكون لدينا مقيمون في طب النساء غير المدربين على هذه الرعاية. وأعتقد أن هذا ليس أمرًا مؤسفًا فحسب ، بل يضع المرضى في وضع يسمح لهم برعاية المقيمين الذين ليس لديهم تدريب شامل “.
كما يؤدي إجراء دورات قصيرة فقط إلى إعادة السكان إلى أماكن يمكن أن تتعرض فيها صحتهم الإنجابية للخطر. أطباء المستقبل هم من المحتمل أن تكون أكبر سنًا مقارنة بالأجيال السابقة ، بعد أن تم تشجيعهم على اكتساب الخبرة الحياتية وتجربة مهن أخرى قبل الالتحاق بمدرسة الطب. البحث الذي تعاون ليفي وأرورا في عام 2022 ، أظهر أكثر من 11 في المائة من الأطباء الجدد عمليات إجهاض أثناء تدريبهم. نظرًا لطول فترة التدريب ، فقد يكونون أيضًا أكثر عرضة لاستخدام التلقيح الاصطناعي عندما يكونون مستعدين لبدء العائلات – و بعض تقنيات الإنجاب قد يكون مجرمًا بموجب حظر الإجهاض الحالي.
بصفتها طبيبة نفسية مقيمة في السنة الرابعة والأخيرة ، فكرت سيمون بيرنشتاين في قيود الإجهاض من منظور الصحة العقلية لمرضاها ، حيث تحدثت إليهم عن علاج الخصوبة وفقدان الحمل. كمؤسس مشارك للمنصة عبر الإنترنت داخل المباراة، فقد استمعت إلى ردود فعل السكان على دوبس (وتعاونت في البحث مع ليفي وأرورا). لم تكن تتوقع أن يؤثر القرار عليها شخصيًا – لكنها في ولاية ميسوري ، حيث يوجد حظر شبه كامل للإجهاض. وشهدت هذا الربيع إجهاض في الأسبوع 13 من الحمل.
تقول: “كنت قلقة بشأن ما إذا كان بإمكاني الذهاب إلى المستشفى أم لا ، إذا كان طفلي لا يزال يعاني من دقات قلب ، وكانت تلك محادثة يجب أن أجريها مع طبيبي على الهاتف”. “لم يأتِ إلى ذلك ؛ أمسكت بالطفل بين يدي في المنزل ، وهو ينزف الدم في كل مكان ، وكان الطفل قد مات بالفعل. لكن حتى تلك اللحظة ، لم أدرك آثار ذلك [abortion restrictions] يمكن أن يكون على عاتقي “.
هذه هي الحقيقة الآن: لا يوجد سوى عدد قليل جدًا من الأماكن في الولايات المتحدة حيث يكون الإجهاض غير معقد. لا يتوقع أعضاء هيئة التدريس والمتدربون منهم أن يتغير ذلك إلا للأسوأ. البقاء في الميدان ، والتأكد من أن الجيل القادم مستعد ، يتطلب التزامًا سيتعين عليهم الحفاظ عليه لسنوات.
تقول أبيجيل ليبرتي ، طبيبة التوليد وأمراض النساء والزميلة في سنتها الجامعية السادسة في جامعة OHSU: “جزء من السبب وراء سعيي للحصول على تدريب متقدم في مجال الإجهاض ومنع الحمل هو أنني أعتقد أنه سيكون هناك حظر وطني”. “أعتقد أن هذا سيحدث في حياتنا. وأرى أن دوري هو الحصول على أكبر قدر ممكن من الخبرة والتدريب الآن وتقديم الرعاية قدر المستطاع. ثم الخروج من التقاعد ، عندما يصبح الإجهاض قانونيًا مرة أخرى ، وتدريب الجيل القادم من الأطباء “.